Alteração das Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Alteration of long-acting insulin analogues for the treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. PERGUNTA DE PESQUISA: O objetivo do presente relatório é verificar e atualizar as evidências científicas sobre a eficácia, segurança e recalcular o impacto orçamentário das insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Dois novos estudos foram avaliados, no relatório original foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. Tricco et al. (2021), incluiu 65 estudos únicos com 14200 pacientes com diabetes tipo 1, as insulinas de ação prolongada se mostraram superiores para o controle da hipoglicemia noturna, superioridade na Redução hemoglobina glicada, glicemia de jejum, ganho de peso. Quanto aos episódios de hipoglicemia grave Dawoud et al. (2018) e Tricco et al. (2014) demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as insulinas, no entanto Marra et al. (2016) apresentaram uma estimativa da diferença da média do número de episódios de hipoglicemia grave a favor da insulina glargina em -0,58. Insulina detemir vs NPH: foram incluídas duas RS nesta comparação, na qual ambas demonstraram que a insulina detemir foi mais eficaz na redução dos níveis de HbA1c em relação à insulina NPH, uma diferença de 0,16% e 0,26%. A insulina detemir (utilizada uma ou duas vezes por dia) foi associada a um risco menor de episódios de hipoglicemia grave, de 0,25 , comparada a insulina NPH (utilizada uma ou duas vezes por dia). Insulina degludeca vs NPH: apenas Dawoud et al. (2018) avaliaram a eficácia e segurança da insulina degludeca comparada à insulina NPH, demonstrando que não houve nenhuma diferença estatisticamente significativa entre as insulinas na redução dos níveis de HbA1c e nas taxas de episódios de hipoglicemia grave. Insulina glargina vs detemir: foram incluídas três RS nesta comparação, na qual todas demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre elas na redução dos níveis de HbA1c. Dawoud et al. (2018) não mostraram diferenças significativas ou clinicamente relevantes na taxa de hipoglicemia grave entre as insulinas glargina e detemir. Insulina glargina vs degludeca: foram incluídas três RS nesta comparação, na qual todas demonstraram que não houve diferença significante entre as insulinas na redução dos níveis de HbA1c. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A análise consistiu em uma atualização do impacto apresentado no Relatório de Recomendação da Conitec nº 440 de março de 2019, considerando o preço de aquisição da insulina NPH e as aquisições dos comparativos pelo BPS e Siasg. Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". Considerando o cenário epidemiológico estimado, o gasto previsto com incorporação de insulinas análogas de ação prolongada variou no primeiro ano entre cerca de R$ 195 mi e cerca de R$ 990 mi, de acordo com o análogo de insulina. Considerando o cenário epidemiológico estimado, o gasto previsto com incorporação de insulinas análogas de ação prolongada variou no primeiro ano entre cerca de R$ 7,4 mi e cerca de R$ 907 mi, de acordo com o análogo de insulina. O gasto total ao final de cinco anos variou entre cerca de R$ 1.7 bi a cerca de R$ 9,5 bi, a depender do análogo de insulina. O impacto orçamentário incremental estimado, em relação à insulina humana NPH, variou entre R$ 108 mi e R$ 7,8 bi (Tabela 15). MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Foram considerados estudos clínicos de fases 3 ou 4 inscritos no ClinicalTrials, que testaram ou estão testando os medicamentos resultantes da busca supracitada. Os medicamentos com registro para a indicação clínica há mais de dois anos na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), ou há mais de cinco anos na European Medicines Agency (EMA) ou na U.S. Food and Drug Administration (FDA) não foram considerados. Os dados da situação regulatória das tecnologias foram consultados nos sítios eletrônicos das referidas agências sanitárias. No horizonte considerado nesta análise, não foram detectadas tecnologias para o tratamento do diabetes mellitus tipo I. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. Após abertura de licitação, nenhuma empresa conseguiu ofertar com o valor aprovado para incorporação. A nova análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvidos numa potencial incorporação apesar de registrar resultado financeiro adicional, teve considerável redução em relação ao relatório de 2019. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 111ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 04 de agosto de 2022, sem nenhuma declaração de conflito de interesse, deliberaram por unanimidade, encaminhar o tema para consulta pública com recomendação preliminar favorável à manutenção das insulinas análogas de ação prolongada com condicionante de custo de tratamento. CONSULTA PÚBLICA: As contribuições sobre experiência ou opinião, apresentaram 98% de concordância sobre a manutenção das insulinas. Destas 107 opiniões não continham informações complementares, 77% eram do sexo feminino, 47% entre 25 e 39 anos e 70% se autodeclaravam brancos. Ao reportar e sintetizar as opiniões, ficaram mais evidentes as falas de melhoria no controle da glicemia e comodidade para uso dos análogos de ação prolongada. Assim as contribuições recebidas na consulta pública sobre o relatório que avalia a proposta de à manutenção das insulinas análogas de ação prolongada com condicionante de custo de tratamento foram em sua maioria favoráveis a recomendação preliminar da Conitec, de incorporação. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Os membros do Plenário presentes na 114ª Reunião Ordinária da Conitec, realizada no dia 09 de novembro de 2022, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não alteração da recomendação de incorporação das insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, mantidos os termos da Portaria SCTIE/MS nº 19, de 27 de março de 2019. Foi assinado o registro de deliberação Nº 780/2022. DECISÃO: Não alterar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a incorporação das insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, mantidos os termos da Portaria SCTIE/MS nº 19, de 27 de março de 2019, conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, conforme a Portaria nº 167, publicada no Diário Oficial da União nº 228, seção 1, página 81, em 6 de dezembro de 2022.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Long-acting analogues of insulin for treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. TECNOLOGIA: Insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). PERGUNTA: As insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) são eficazes, seguras e efetivas para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1, quando comparadas à insulina NPH? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). A difusão das tecnologias foi estimada por mês, por meio de função logarítmica, com difusão de 50% ao final do horizonte temporal de cinco anos. Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, sendo um a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". No primeiro cenário, o impacto orçamentário incremental em relação à insulina humana NPH varia entre R$ 5,5 bi (glargina Basaglar®) e R$ 18,8 bi (degludeca). No segundo, a variação é entre R$ 1,1 bi (glargina Basaglar) e R$ 3,7 bi (degludeca). Após sugestão do plenário da CONITEC, foi calculado cenário baseado em dados de um estado que atualmente forneça insulinas análogas de ação prolongada. Foram utilizados dados do estado do Paraná, extrapolados para os demais estados por meio da taxa de uso desses medicamentos na população e na difusão diferenciada das tecnologias em estados que atualmente fornecem ou não fornecem tais tecnologias. Neste cenário, o impacto orçamentário estimado para o horizonte temporal de cinco anos foi de, aproximadamente, R$ 863 mi para glargina com aplicador e R$ 2,0 bi para detemir com aplicador. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas apontaram não haver insulinas de ação prolongada novas ou emergentes para DM1 no horizonte tecnológico considerado nesta análise. Entretanto, em busca complementar foram identificadas quatro insulinas biossimilares à glargina que não possuem registro no Brasil. Não foram identificadas insulinas biossimilares à detemir ou à degludeca em fases 3 ou 4 de pesquisa clínica ou registradas no FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. A análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvido numa potencial incorporação poderia prejudicar a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 73ª reunião ordinária, no dia 6 de dezembro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS de insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) para diabetes mellitus tipo 1. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A matéria esteve em consulta pública no período de 29/12/2018 à 28/01/2019 e obteve um total de 2.574 contribuições, sendo 156 pelo formulário para contribuições técnicocientíficas e 2418 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Foram excluídas 53 contribuições de cunho técnico-científico, por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informações. Foram identificadas 47 contribuições alusivas às evidências clínicas, com argumentos relacionados a: 1) promoção de educação em saúde; 2) melhorar a adesão ao tratamento; 3) redução de HbA1c; 4) redução de crises de hipoglicemia noturna; 5) maior flexibilidade com os horários das refeições; 6) restrito para pacientes que falharam no controle das hipoglicemias; 7) melhor controle glicêmico. Houve 33 contribuições sobre a análise de impacto orçamentário, mas apenas quatro continham argumentação técnico-científica. As principais considerações foram sobre os cenários propostos e sobre a incidência de impostos sobre os preços dos medicamentos. Com isso, ajustou-se o principal cenário proposto, incluindo cenários-base e custos com agulha. A estimativa de impacto orçamentário incremental varia entre R$ 506 milhões e R$ 637 milhões para glargina e detemir em relação a NPH em frasco de 10 mL. Em comparação a NPH em tubete de 3 mL com aplicador, os valores variam entre R$ 140 milhões e R$ 271 milhões. Dentre as contribuições sobre a experiência e opinião dos participantes, 947 foram excluídas por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 75ª reunião ordinária do plenário do dia 13/03/2019 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador e mediante protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 429/2019. DECISÃO: Incorporar insulina análoga de ação prolongada para o tratamento dediabetes mellitus tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 99, em 29 de março de 2019.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I / Long-acting analogues for the treatment of type I diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é um transtorno endócrino caracterizado por hiperglicemia devido à destruição de células beta, geralmente levando a deficiência absoluta de insulina. Trata-se de uma doença de grande relevância, principalmente porque o não tratamento ou o seu agravamento podem levar a desfechos graves como a morte e a complicações macro e microvasculares, oculares, renais e neurológicas. O tratamento do paciente acometido com DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Como terapia medicamentosa, o SUS disponibiliza a insulina Regular, insulina NPH e insulinas análogas de ação rápida. Além das insulinas disponibilizadas pelo SUS, atualmente também se encontram disponíveis no mercado, as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca), além de pré-misturas que contêm associações entre estas diversas opções. TECNOLOGIA: Insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca). PERGUNTA: As insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) são eficazes, seguras e efetivas para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1, quando comparadas à insulina NPH? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram selecionadas sete revisões sistemáticas (RS) de risco de viés baixo a incerto, avaliadas pela ferramenta Risk of Bias in Systematic Reviews (ROBIS) e separadas por tipo de comparação. Insulina glargina vs NPH: foram incluídas quatro RS com metanálise, que demonstraram eficácia na redução dos níveis de HbA1c a favor da insulina glargina, variando entre 0,33 a 0,40%. Quanto aos episódios de hipoglicemia grave Dawoud et al. (2018) e Tricco et al. (2014) demonstraram que não houve diferença estatisticamente significante entre as insulinas, no entanto Marra et al. (2016) apresentaram uma estimativa da diferença da média do número de episódios de hipoglicemia grave a favor da insulina glargina em -0,58, p< 0,00001. Apenas dois estudos avaliaram a qualidade de vida relacionada à saúde, os quais apontaram que não há diferenças significantes entre as insulinas glargina e NPH, exceto para o domínio satisfação dos pacientes, cujo resultado favorece o uso da insulina glargina. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Foi considerada a dose diária definida estabelecida pela OMS para todas as tecnologias (40 UI). A difusão das tecnologias foi estimada por mês, por meio de função logarítmica, com difusão de 50% ao final do horizonte temporal de cinco anos. Os preços foram obtidos no Sistema Integrado de Administração de Serviços Gerais (SIASG). Foram feitos dois cenários populacionais, sendo um a partir de dados epidemiológicos e outro com dados de dispensação pelo SUS e pelo programa "Aqui Tem Farmácia Popular". No primeiro cenário, o impacto orçamentário incremental em relação à insulina humana NPH varia entre R$ 5,5 bi (glargina Basaglar®) e R$ 18,8 bi (degludeca). No segundo, a variação é entre R$ 1,1 bi (glargina Basaglar) e R$ 3,7 bi (degludeca). Após sugestão do plenário da CONITEC, foi calculado cenário baseado em dados de um estado que atualmente forneça insulinas análogas de ação prolongada. Foram utilizados dados do estado do Paraná, extrapolados para os demais estados por meio da taxa de uso desses medicamentos na população e na difusão diferenciada das tecnologias em estados que atualmente fornecem ou não fornecem tais tecnologias. Neste cenário, o impacto orçamentário estimado para o horizonte temporal de cinco anos foi de, aproximadamente, R$ 863 mi para glargina com aplicador e R$ 2,0 bi para detemir com aplicador. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: As pesquisas apontaram não haver insulinas de ação prolongada novas ou emergentes para DM1 no horizonte tecnológico considerado nesta análise. Entretanto, em busca complementar foram identificadas quatro insulinas biossimilares à glargina que não possuem registro no Brasil. Não foram identificadas insulinas biossimilares à detemir ou à degludeca em fases 3 ou 4 de pesquisa clínica ou registradas no FDA ou EMA. CONSIDERAÇÕES: As insulinas análogas de ação prolongada demonstram benefício clínico modesto, sendo o seu efeito mais proeminente para o controle da hipoglicemia grave e noturna. Seu uso como regime basal de insulina para DM1 parece beneficiar mais os pacientes que apresentam episódios recorrentes de hipoglicemia. No entanto, há de se ponderar a fragilidade em avaliar os eventos de hipoglicemia, devido às divergências nas definições deste desfecho. Na comparação entre insulinas análogas de ação prolongada não houve um consenso entre os autores sobre qual seria mais eficaz e segura. Além disso, desfechos importantes no diabetes, como complicações diabéticas, presença de eventos adversos e medidas da variabilidade glicêmica, não foram relatados nos estudos incluídos. Evidência clínica sobre a efetividade da insulina glargina com dados brasileiros demonstrou que um pequeno número de pacientes obtiveram o controle glicêmico e não foi identificada correlação entre o tipo de insulinoterapia e a qualidade de vida relacionada à saúde do paciente com DM1. A análise de impacto orçamentário demonstra que o montante de recursos envolvido numa potencial incorporação poderia prejudicar a sustentabilidade do SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: Pelo exposto, a CONITEC, em sua 73ª reunião ordinária, no dia 6 de dezembro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS de insulinas análogas de ação prolongada (glargina, detemir e degludeca) para diabetes mellitus tipo 1. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA: A matéria esteve em consulta pública no período de 29/12/2018 à 28/01/2019 e obteve um total de 2.574 contribuições, sendo 156 pelo formulário para contribuições técnicocientíficas e 2418 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Foram excluídas 53 contribuições de cunho técnico-científico, por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informações. Foram identificadas 47 contribuições alusivas às evidências clínicas, com argumentos relacionados a: 1) promoção de educação em saúde; 2) melhorar a adesão ao tratamento; 3) redução de HbA1c; 4) redução de crises de hipoglicemia noturna; 5) maior flexibilidade com os horários das refeições; 6) restrito para pacientes que falharam no controle das hipoglicemias; 7) melhor controle glicêmico. Houve 33 contribuições sobre a análise de impacto orçamentário, mas apenas quatro continham argumentação técnico-científica. As principais considerações foram sobre os cenários propostos e sobre a incidência de impostos sobre os preços dos medicamentos. Com isso, ajustou-se o principal cenário proposto, incluindo cenários-base e custos com agulha. A estimativa de impacto orçamentário incremental varia entre R$ 506 milhões e R$ 637 milhões para glargina e detemir em relação a NPH em frasco de 10 mL. Em comparação a NPH em tubete de 3 mL com aplicador, os valores variam entre R$ 140 milhões e R$ 271 milhões. Dentre as contribuições sobre a experiência e opinião dos participantes, 947 foram excluídas por se tratarem de duplicações de outras contribuições, por abordarem um tema diferente ou por não conter informação. Os motivos alegados pelos participantes foram relacionados aos seguintes fatores: 1) menor risco de eventos hipoglicêmicos graves; 2) maior efetividade no controle glicêmico; 3) menor variação glicêmica; 4) melhor qualidade de vida; 5) menor risco de complicações decorrentes do DM1; 6) redução de gastos médicos em médio e longo prazo; 7) redução de demandas por via judicial; 8) para aqueles que realmente se beneficiam; 9) melhor adesão ao tratamento; 10) redução do número de ações judiciais; 11) para os casos mais graves e de difícil controle. Após a apreciação das contribuições o plenário da CONITEC entendeu que houve argumentação suficiente para alterar a recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 75ª reunião ordinária do plenário do dia 13/03/2019 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação da insulina análoga de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo I, condicionada ao custo de tratamento igual ou inferior ao da insulina NPH na apresentação de tubete com sistema aplicador e mediante protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 429/2019. DECISÃO: Incorporar insulina análoga de ação prolongada para o tratamento dediabetes mellitus tipo I, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 19, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 99, em 29 de março de 2019.

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo II / Long-acting analog insulin for the treatment of type II diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre como consequência da perda progressiva da produção de insulina pelo pâncreas ou ainda pela resistência à insulina e deficiência na ação desse hormônio. Esta doença, que corresponde a cerca de 90% dos casos de todos os tipos de diabestes, representa um problema relevante de saúde pública, devido a sua natureza crônica, a gravidade das complicações e a meios necessários para controlá-las tornando-se muito onerosa tanto para os pacientes e suas famílias como para os sistemas de saúde. Para o tratamento do DM2 é recomendado um plano terapêutico que vise ao controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença, primeiramente por meio de condutas não medicamentosas, como educação em saúde, alimentação saudável, prática de atividade física e cessação do tabagismo, em seguida se inicia a terapia medicamentosa com antidiabético oral. Atualmente estão disponíveis no SUS as insulinas de ação intermediária (insulin

Insulinas análogas de ação prolongada para o tratamento de diabetes mellitus tipo II / Long-acting analogues for the treatment of type II diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ocorre como consequência da perda progressiva da produção de insulina pelo pâncreas ou ainda pela resistência à insulina e deficiência na ação desse hormônio. Esta doença, que corresponde a cerca de 90% dos casos de todos os tipos de diabestes, representa um problema relevante de saúde pública, devido a sua natureza crônica, a gravidade das complicações e a meios necessários para controlá-las tornando-se muito onerosa tanto para os pacientes e suas famílias como para os sistemas de saúde. Para o tratamento do DM2 é recomendado um plano terapêutico que vise ao controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença, primeiramente por meio de condutas não medicamentosas, como educação em saúde, alimentação saudável, prática de atividade física e cessação do tabagismo, em seguida se inicia a terapia medicamentosa com antidiabético oral. Atualmente estão disponíveis no SUS as insulinas de ação intermediária (insulina NPH) e de ação rápida (insulina regu

Eficacia y seguridad de la insulina glargina 300 unidades ml versus insulina glargina 100 unidades ml en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada en tratamiento basal-bolo con análogos de la insulina, que persisten con episodios de hipoglicemia severa a predominio nocturno / Efficacy and safety of insulin glargine 300 ml units versus insulin glargine 100 ml units in adult patients with type 2 diabetes mellitus poorly controlled in basal-bolus treatment with insulin analogues, which persist with episodes of severe hypoglycemia at nighttime prevalence

INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es una condición metabólica crónica caracterizada por la resistencia a la insulina y producción de insulina pancreática insuficiente, lo que resulta en altos niveles de glucosa en sangre (hiperglicemia). Está asociada con la obesidad, la poca actividad física y la mala alimentación; su morbimortalidad está determinada por las complicaciones microvasculares y macrovasculares. La DM2 representa entre el 90 y 95 % de todos los casos de Diabetes Mellitus (DM). En el Perú, la DM es la quinta causa de muerte entre todas las enfermedades. Además, en base a información actualizada al 2016, se estima que aproximadamente 932,531 peruanos se encuentran viviendo con DM, resultando en una prevalencia de 2,891.79 casos por cada 100,000 personas. En el contexto de EsSalud, se estima que aproximadamente 700,000 asegurados padecen de esta enfermedad, esto es, el 7 % de la población afiliada. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: Insulina Glargina: La actividad principal de la insulina, incluida la insulina glargina, es la regulación del metabolismo de la glucosa. La insulina y sus análogos reducen los niveles de glucosa en sangre, estimulan la captación de glucosa periférica, principalmente a través del músculo esquelético y la grasa, e inhiben la producción de la glucosa hepática. También inhiben la lipólisis y proteólisis, y aumentan la síntesis de proteínas (European Medicines Agency, 2018). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de Gla-300 versus Gla-100 en pacientes adultos con DM2 mal controlada en tratamiento basal-bolo con análogos de la insulina (Gla-100 y Lispro), que persisten con episodios de hipoglicemia severa a predominio nocturno. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, Medline y TRIPDATABASE, priorizándose evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y páginas web de organizaciones especializadas en diabetes. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de clinicaltrials.gov , para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Una de las complicaciones más frecuentemente asociada al tratamiento farmacológico de la DM2 es la hipoglicemia, que se define como una concentración de glucosa en sangre <70 mg/dL. Esta complicación puede producir síntomas autonómicos como sudoración, temblor y taquicardia, y síntomas neurológicos como pérdida del conocimiento, convulsiones y coma. La hipoglicemia ocurre con mayor frecuencia en pacientes con tratamiento intensivo con insulina, estimándose tasas de episodios/año en torno al 30 %, con un 2 % de episodios severos (estos últimos que requieren de asistencia de otra persona para ser tratada). En EsSalud, los pacientes con DM2 insulino-requiriente son tratados con las siguientes opciones: insulina regular, insulina NPH humana, insulina lispro e insulina glargina; todas en concentración de 100 unidades/ml. A pesar de esta variedad, los médicos especialistas solicitan la aprobación de uso de insulina glargina de 300 unidades/ml (Gla-300), no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, considerando que este podría ofrecer un beneficio adicional respecto a insulina glargina de 100 unidades/ml (Gla-100) en pacientes adultos con DM2 insulino-requiriente, que persisten con episodios de hipoglicemia severa a predominio nocturno a pesar del uso de Gla-100. Tras nuestra búsqueda sistemática de literatura, se identificaron dos guías de práctica clínica (GPC) una elaborada por la Red Escocesa Intercolegiada sobre Directrices (SIGN, por sus siglas en inglés) y otra elaborada por la Diabetes Canada; una sinopsis de la evidencia publicado por el Instituto Nacional de Salud y Cuidados de Excelencia del Reino Unido (NICE, por sus siglas en inglés); y un ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA) de fase III con un periodo de seguimiento de 6 meses (EDITION 1) y su extensión hasta los 12 meses. CONCLUSIONES: La única evidencia disponible a la actualidad que evalúa nuestra pregunta clínica en formato PICO proviene del estudio EDITION 1. Este estudio fue un ensayo clínico de no inferioridad y de etiqueta abierta que comparó la eficacia y seguridad de Gla-300 versus Gla-100 en pacientes con DM2 en tratamiento intensivo con insulina basal-bolo, con un periodo de seguimiento de 6 meses. El estudio EDITION 1 tuvo una serie de limitaciones metodológicas que afectaron la validez interna de sus resultados, incluyendo el diseño de etiqueta abierta del estudio (no ciego), la posible confusión por el ajuste de la dosis de insulina prandial, y el posible conflicto de interés. Este estudio no demostró que Gla-300 ofrezca un beneficio clínico en comparación con Gla-100 sobre la reducción del riesgo de hipoglicemia nocturna severa. Específicamente, no se reportaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, esto pudo deberse a un tamaño de muestra insuficiente para detectar diferencias en este desenlace. Por otra parte, la reducción estadísticamente significativa de los eventos de hipoglicemia nocturna confirmada o severa con Gla-300, no se tradujo en un beneficio clínicamente importante. Otros desenlaces considerados de importancia para la presente evaluación, como el porcentaje de pacientes con HbA1c <7.0 %, la hipoglicemia severa en general y los EA, totales y serios, no mostraron diferencias significativas entre Gla-300 y Gla-100. En consecuencia, la evidencia científica disponible a la actualidad no permite sustentar un beneficio neto de Gla-300 respecto a Gla-100 en nuestra población de interés. Adicionalmente, se debe tener en cuenta que Gla-300 es un medicamento de alto costo, no solo en base a su costo unitario, sino también debido al gran número de pacientes con dicha condición (carga de la enfermedad) y la cronicidad de su uso. En ese sentido, la aprobación de uso de Gla-300 en EsSalud no es justificable al no haber demostrado un beneficio adicional respecto a las opciones terapéuticas disponibles en la institución, que a su vez son menos costosas. El IETSI no aprueba el uso de insulina glargina 300 unidades/ml en pacientes adultos con DM2 mal controlada en tratamiento basal-bolo con análogos de la insulina (Gla-100 y Lispro), que persisten con episodios de hipoglicemia severa a predominio nocturno.

Insulina glargina e a ocorrência de câncer / Glargine and the occurrence of cancer / Glargina y la ocurrencia del cáncer

TECNOLOGIA: Análogo glargina de insulina. INDICAÇÃO: O análogo de insulina glargina é indicado em única aplicação para o tratamento adulto ou pediátrico de pacientes com diabetes mellitus tipo I ou II. CARACTERIZAÇÃO DA TECNOLOGIA: Glargina é um análogo da insulina humana de ação de longa duração, produzida com tecnologia de DNA recombinante. PERGUNTA: Há evidências de risco aumentado de câncer em pacientes em uso de insulina glargina? BUSCA E ANÁLISE DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram pesquisadas as bases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed) e EMBASE. Buscaram-se revisões sistemáticas (RS), estudos de coorte, estudos de caso-controle e ensaios clínicos randomizados que avaliassem a associação entre ocorrência de câncer e o uso do análogo glargina de insulina. Também foram pesquisadas avaliações de tecnologias em saúde (ATS) em websites de agências internacionais e da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologia em saúde. Foram selecionados estudos publicados em inglês, português ou espanhol. A avaliação da qualidade dos estudos foi feita segundo o sistema GRADE para RS, escala de Newcastle-Oawa para estudos de coorte e caso-controle e escala de Jadad para ensaios clínicos. RESUMO DOS RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS: Foram incluídos 11 estudos, sendo três RS, quatro coortes, três estudos de caso-controle e um ensaio clínico randomizado. De maneira geral, os estudos obtiveram boas avaliações de qualidade metodológica. Não foram encontrados resultados estatisticamente significantes para o desenvolvimento de qualquer po de câncer entre pacientes que utilizaram o análogo glargina de insulina em relação a pacientes que utilizaram insulinoterapia tradicional e/ou terapia com antidiabéticos orais. Os dados com relação a tipos específicos de câncer também se apresentaram, de maneira geral, inconclusivos. Não foram encontradas ATS de agências internacionais a respeito do tema, apenas alertas a respeito de uma possível associação da terapia com o análogo glargina de insulina com o câncer. RECOMENDAÇÕES: A partir da evidência científica disponível não foi possível constatar relação entre o uso do análogo de insulina glargina e o desenvolvimento de câncer. Dessa forma, seu uso aparentemente apresenta perfil de segurança semelhante ao das alternavas terapêuticas disponíveis. Portanto, não é recomendada a interrupção da terapia com o análogo glargina por motivos de segurança relacionados à ocorrência de câncer.(AU)

TECHNOLOGY: Glargine analogue. INDICATION: Glargine insulin analogue is given in single application for the treatment of pediatric or adult paents with diabetes mellitus type I or II. CHARACTERIZAON OF THE TECHNOLOGY: Glargine is an analogue of human insulin long duraon of acon produced through recombinant DNA technology. QUESTION: Is there evidence of increased risk of cancer in paents using insulin glargine? SEARCH AND ANALYSIS OF SCIENTIFIC EVIDENCE: We examined The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via PubMed) and EMBASE databases. We sought to systemacti reviews (SR), cohort studies, case-control studies and randomized clinical trials that evaluated the association between the occurrence of cancer and the use of glargine insulin analogue. We also searched for health technology assessments (HTA) on websites of international agencies and the Brazilian Network for Health Technology Assessment. We selected studies published in English, Portuguese or Spanish. The evaluation of the quality of the studies was performed according to the GRADE system for RS, Newcastle-Ottawa scale for cohort and case-control studies and Jadad scale for clinical trials. SUMMARY OF THE RESULTS OF THE SELECTED STUDIES: 11 studies were included, three RS, four cohorts, three case-control studies and a randomized clinical trial. In general, the studies had good methodological quality rangs. There were no statiscally significant results for the development of cancer among paents who used glargine insulin compared to similar patients who used tradional insulin and/or oral antidiabec therapy. The data with respect to specific types of cancer were also inconclusive. There were no HTA evaluations on the subject, only warnings about a possible association with glargine analog therapy with câncer. RECOMMENDAONS: Based on the available scietinfic evidence no clear relationship between the use of glargine insulin analogue and cancer development. Thus, its use is apparently as safe as the therapeutic alternatives available. Therefore, it is not recommended the disconnuation of therapy with glargine analog for security reasons related to the occurrence of câncer.(AU)

TECNOLOGÍA: Análogo glargina. INDICACIÓN: El análogo de la insulina glargina es utilizado en una sola aplicación para el tratamiento de pacientes pediátricos o adultos con diabetes mellitus tipo I o II. CARACTERIZACIÓN DE LA TECNOLOGÍA: glargina es un análogo de insulina de larga duración de la acción humana producida mediante tecnología de ADN recombinante. PREGUNTA: Hay evidencia de aumento del riesgo de cáncer en pacientes que usan insulina glargina? BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CIENFICA: Examinamos las bases de la Cochrane Library (vía Bireme), MEDLINE (vía PubMed) y EMBASE. Se buscó revisiones sistematicas (RS), estudios de cohortes, de casos y controles y ensayos clínicos aleatorios que evaluaron el desarrollo de cáncer y el uso de insulina glargina. Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS) fueran también investigadas en los sitios web de los organismos internacionales y de la Red Brasileña de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Se seleccionaron los estudios publicados en Inglés, portugués o español. La evaluación de la calidad de los estudios se realizó según el sistema GRADE para RS, escala Newcastle-Oawa para estudios de cohortes y de casos y controles y la escala Jadad para ensayos clínicos. RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SELECCIONADOS: Se incluyeron 11 estudios, tres RS, cuatro cohortes, tres estudios de caso-control y un ensayo clínico aleatorizado. En general, los estudios tenían buena calidad metodológica. No hubo resultados estadísticamente significativos para el desarrollo de cáncer en general entre los pacientes que utilizan insulina glargina en comparación con pacientes que utilizan insulina tradicional y/o tratamiento con andiabéticos orales. Los datos con respecto a los tipos específicos de cáncer también se presentan, en términos generales, no concluyentes. No se encontraron ETS del organismos internacionales sobre el tema, sólo las advertencias sobre una posible asociación de cáncer con la terapia con el analógico glargina. RECOMENDACIONES: Con base en la evidencia cientifica disponible no hay ninguna relación clara entre el uso del análogo de la insulina glargina y el desarrollo del cáncer. Por lo tanto, su uso tiene aparentemente un perfil de seguridad similar al de las alternativas terapéuticas disponibles. Por lo tanto, no se recomienda la interrupción del tratamiento con análogo de insulina glargina por motivos de seguridad relacionados con la aparición de cáncer.(AU)

Insulina glargina en niños menores a seis años de edad / Insulin glargine in children under six years old

CONTEXTO CLÍNICO: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es la enfermedad metabólica más frecuente en la infancia y adolescencia. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años en todo el mundo, siendo más notable en los niños menores de seis años de edad. La incidencia encontrada en Argentina varía entre 4,3 (IC 95%: 2,21­7,51) a 8,0 (IC95%: 2,18­17, 60) cada 100.000 personas-año, según los diferentes centros participantes de los dos mayores estudios de base poblacional. Se trata de una enfermedad autoinmune crónica en la cual se produce una destrucción de las células beta del páncreas, mediada por linfocitos T, lo que conlleva a una deficiencia de insulina. Puede predecirse el inicio de la misma, utilizando una combinación de auto- anticuerpos, mediciones de valores de glucemia y tipificación genética. También se considera que existe una forma no autoinmune con similitudes clínicas, pero caracterizada por la ausencia de auto anticuerpos dirigidos al páncreas. En lo que respecta al tratamiento, la insulina es esencial para los pacientes que padecen DM1, existiendo diferentes tipos y esquemas de administración de la misma. En los niños menores de 6 años es un desafío, dado que el riesgo de hipoglucemias inducidas por el tratamiento es más de dos veces que el observado en niños mayores. La insulina glargina es una insulina basal de acción prolongada, que se aplica una sola vez al día. Ha mostrado producir mayor estabilidad de la glucemia, mejor control de la glucemia en ayunas y menor riesgo de hipoglucemias en adultos con DM1. En este contexto se propone a la insulina glargina para el tratamiento de la DM1 en niños menores de seis años de edad. TECNOLOGÍA: La insulina glargina es un análogo de la insulina recombinante humana de acción prolongada. Difiere de la insulina normal en que la asparagina está sustituida por glicina en la posición 21 y que se han añadido dos residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena b. Esto le confiere un inicio de acción a las cuatro horas y una duración de la acción mayor a 24 horas, manteniendo una concentración constante, sin incrementos pronunciados de la misma, permitiendo su administración una sola vez al día. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de insulina glargina en niños menores de seis años. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y DARE), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, dos ETS, dos GPC y una política de cobertura. CONCLUSIONES: Existe escasa evidencia que evalúa el uso de insulina glargina en niños menores a seis años de edad con Diabetes Mellitus tipo 1. La evidencia actual no es suficiente para determinar si el control de la glucemia y el riesgo de hipoglucemias serían superiores o inferiores a los obtenidos con insulina NPH. A pesar de esto en algunos países se la considera una opción de tratamiento de segunda línea en los casos de dificultades en la adherencia a múltiples inyecciones diarias.

Insulinas análogas de longa ação Diabetes Mellitus tipo II / Analog Long-acting Insulins Type II Diabetes Mellitus

A DOENÇA: Diabetes Mellitus (DM), de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), é o termo que descreve uma desordem metabólica de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica e distúrbios no metabolismo de carboidratos, lipídios e proteínas resultantes de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em ambos. Para a Sociedade Brasileira de Diabetes (SDB), a classificação atual do DM deve levar em conta a sua etiologia. Assim, convergente com associações internacionais e com a própria OMS, a Diabetes Mellitus é classificada em quatro classes clínicas: DM tipo 1, DM tipo 2, outros tipos específicos de DM e DM gestacional. O diabetes tipo 2 (DM2) é a forma mais presente destas manifestações, atingindo mais de 90% dos casos e caracteriza-se por defeitos na ação e secreção de insulina. Desenvolve-se geralmente em adultos e tem sido relacionada à obesidade, falta de atividade física e hábitos alimentares não saudáveis. TRATAMENTO: No tratamento do diabetes tipo 2, é recomendado um plano terapêutico que vise o controle glicêmico e a prevenção de complicações crônicas decorrentes da doença. Para isso, este plano deve englobar não apenas o tratamento farmacológico, mas medidas que conduzam à mudança de estilo vida, com orientação nutricional e atividade física, pois existem comprovadas evidências do impacto do tratamento não farmacológico na melhoria de parâmetros importantes para a doença, como redução da hemoglobina glicada, sensibilidade à insulina, diminuição do colesterol, perda de peso e gordura visceral, diminuição do risco de doença cardiovascular e melhora da qualidade de vida. Em relação ao tratamento farmacológico, atualmente está disponível no SUS para o tratamento da DM2 as insulinas de ação intermediária (insulina NPH) e de ação rápida (insulina regular), além de medicamentos hipoglicemiantes (biguanidas, derivados da uréia, sulfonamidas). A TECNOLOGIA: Insulinas análogas de longa ação: As insulinas análogas de longa ação são resultantes de mudanças estruturais na molécula de insulina humana, obtida a partir da tecnologia do DNA-recombinante, com o objetivo de estender a duração do efeito e diminuir a variação intra-individual. São consideradas alternativas terapêuticas para o controle glicêmico basal, possuindo o mesmo objetivo da insulina NPH. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A Secretaria-Executiva da CONITEC realizou busca na literatura por artigos científicos, com o objetivo de localizar a melhor evidência científica disponível sobre o tema. Considerando o grande número de publicações sobre o tema, restringiram-se os resultados apenas às revisões sistemáticas disponíveis, entendendo que esta é a melhor evidência para avaliar a eficácia de uma tecnologia para tratamento. A busca por evidências sobre a eficácia das insulinas glargina e detemir em comparação à insulina NPH no controle do DM2 foi realizada nas bases de dados MEDLINE (via Pubmed), Cochrane Library (via Bireme) e Centre for Reviews and Dissemination. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança das insulinas análogas de longa ação (glargina e detemir) no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 não mostrou que esta fosse superior à insulina NPH em relação ao controle glicêmico medido pela hemoglobina glicosilada (HbA1c), glicemia em jejum, redução da hipoglicemia severa e presença de efeitos adversos (segurança). No que diz respeito à menor ocorrência de hipoglicemia noturna, os resultados tendem a favorecer as insulinas análogas, mas deve-se avaliar o real benefício clínico frente à diferença aferida nos estudos. Deve-se, também, considerar as limitações metodológicas dos estudos, como a avaliação subjetiva e as diferentes definições para o episódio de hipoglicemia, o desenho aberto dos estudos, o potencial conflito de interesse de alguns autores e estudos patrocinados pelo produtor farmacêutico. Além disso, o curto período de seguimento dos estudos impede a mensuração de efeitos primordiais (morbidade, mortalidade, complicações em longo prazo), impossibilitando a medida da real relevância clínica das insulinas análogas de longa ação em relação ao tratamento convencional (insulina NPH). Assim, observa-se que a literatura científica internacional aponta na direção de que não há evidências de que as insulinas análogas trazem melhoras significativas nas condições de saúde dos pacientes e que o benefício clínico associado ao uso das insulinas análogas é ainda discreto frente aos custos relacionados ao tratamento. As insulinas análogas de longa ação (detemir e glargina) parecem não ser inferiores à insulina humana NPH, mas também não está claro se apresentariam alguma superioridade em benefício clínico. O impacto orçamentário também se apresentou como um obstáculo na incorporação destas insulinas análogas, quando consideramos o grande aporte de recursos necessários para a sua introdução e o seu benefício clínico incerto frente à insulina NPH. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes na 24ª reunião ordinária do plenário do dia 09/04/2014, por unanimidade, ratificaram a deliberação de não recomendar a incorporação das insulinas análogas de longa ação (detemir e glargina) para o tratamento do Diabetes Mellitus tipo II. DECISÃO: PORTARIA Nº 30, de 4 de setembro de 2014 - Torna pública a decisão de não incorporar as insulinas análogas para diabetes mellitus tipo II no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Insulina glargina e insulina detemir no controle da diabetes mellitus tipo 1 / Insulin glargine and insulin detemir in the control of type 1 diabetes mellitus

INTRODUÇÃO: A Diabetes mellitus Tipo 1 é uma doença metabólica caracterizada pela destruição das células do pâncreas responsáveis pela produção de insulina. A redução da insulina tem como principal conseqüência o aumento da glicose sanguínea e, dentre os sintomas da DM1, podem ser citados a poliúria, visão turva, emagrecimento, cegueira, nefropatia e neuropatia. A reposição de insulina é sempre indicada para o controle da DM1 e deve ser feita com o uso de insulina de ação rápida associada à insulina de ação intermediária ou prolongada. A insulina isófana ou NPH, de ação intermediária, é a primeira escolha entre as insulinas para controle glicêmico basal e está disponível atualmente no SUS. TECNOLOGIA: As insulinas glargina e detemir são análogas de insulina de ação prolongada, lançadas nos últimos anos como alternativas à insulina NPH. OBJETIVO: O presente boletim tem como objetivo avaliar se essas novas insulinas são mais eficazes que a insulina NPH em relação ao controle glicêmico e à ocorrência de episódios de hipoglicemia, em adultos crianças e adolescentes. CONCLUSÃO: Os resultados apresentados e os vieses metodológicos dos estudos clínicos disponíveis atualmente não permitem afirmar que haja diferença entre as insulinas detemir, glargina e NPH, no que se refere ao controle glicêmico. Apesar dos resultados indicarem superioridade das insulinas análogas quanto à redução do risco de hipoglicemia, os vieses identificados nos estudos podem comprometer a validade desses achados. Estudo de custo-efetividade canadense apresentou custos incrementais por QALY de Can$ 87.932 para a glargina, e de Can$ 387.729,00 para a detemir, em relação à insulina NPH. No Brasil, as diferenças percentuais encontradas entre os custos de tratamento que utilizam as insulinas glargina e detemir, em relação à insulina NPH, foram de 536% e 377%, respectivamente. Como as evidências clínicas atualmente disponíveis não suportam a superioridade clínica das insulinas análogas em relação à NPH, e como os custos associados às primeiras são superiores, os recursos financeiros devem ser direcionados para a estruturação de programas que visem a maximização dos benefícios do tratamento atualmente disponível no SUS para o controle da DM1.

Analogos de insulina / Insulin analogues

INTRODUCCIÓN: Los análogos de insulina, insulina glargina y detemir, se obtienen por ingeniería genética por sustitución de aminoácidos de la molécula de insulina humana original. Su uso está permitido para el tratamiento de la diabetes tipo 1 y tipo 2. Presentan diferencias farmacocinéticas con respecto a la insulina NPH que supone una ventaja en el efecto terapéutico con mayor cantidad de horas de control glucémico y menores episodios de hipoglucemia. EVALUACIONES DE TECNOLOGÍA SANITARIA PUBLICADAS: Se consultaron las bases de datos del Centre for Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York perteneciente al National Health Institute: DARE, HTA. El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) de Buenos Aires ha realizado en 2007 un informe de respuesta rápida, tomando como punto de partida las evaluaciones de tecnología más el análisis de estudios posteriores a ellas. Las evaluaciones de tecnología sanitaria fueron llevadas a cabo por agencias de Reino Unido, Canadá, Alemania y Argentina. En la base HTA del CRD se identificaron 4 evaluaciones de tecnología sobre análogos de acción lenta en el tratamiento de diabetes tipo 1 o tipo2. En la base DARE se identificaron 10 estudios referidos a nuestro tema (metaanálisis, revisiones sistemáticas). RECOMENDACIONES DEL PROGRAMA: -Los análogos lentos de insulina no pueden ser considerados como tratamiento rutinario de la diabetes tipo 1 o tipo 2 porque no representan una ventaja en el control metabólico y en la prevención de las complicaciones con respecto a la NPH y su costo se eleva hasta casi el doble de ésta. Por lo tanto, no se recomienda la cobertura de los análogos cuando el objetivo es disminuir la hiperglucemia o la hemoglobina glicosilada; - Los análogos de insulina pueden ser útiles para disminuir los episodios de hipoglucemia nocturnos o graves luego de optimizar el plan alimentario y el tratamiento con insulina NPH. Esta situación puede ser dificultosa de solucionar en un diabético tipo 1, pero es una excepción en el diabético tipo 2; - Se puede, en este último caso acceder a la cobertura siempre y cuando se demuestre esta situación por parte del prescriptor; - La cobertura de análogos en pacientes tipo 2 siguiendo estas recomendaciones basadas en los análisis citados debiera ser excepcional.